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Entrevista emocional en el tratamiento de la adicción
Miller y Rollnick presentaron un estilo de relación entre el paciente y el terapeuta que promoviera la motivación del paciente para seguir el tratamiento, en un clima de empatía y cordialidad, exento de juicios morales.
Para ello, el terapeuta no debe asumir un rol autoritario, sino directivo. Presentamos a continuación las premisas a tener en cuenta a la hora de llevar a cabo la entrevista motivacional:
- La motivación para el cambio no se impone, se obtiene del paciente. Se debe evaluar objetivamente la conducta y sus consecuencias, fomentando la discrepancia en el paciente a fin de aumentar su conciencia de la necesidad de cambio.
- El paciente será quien articule y resuelva su ambivalencia.
- El terapeuta es directivo, ayuda al paciente a examinar y resolver su ambivalencia. Se le debe devolver las percepciones al paciente sin etiquetarlas ni corregirlas.
- La resistencia se considera un patrón de conducta interpersonal influida por la conducta del terapeuta. La resistencia se trabaja a partir de la reflexión.
- El estilo de asesoramiento es tranquilo y facilitador de reflexiones.
En AGS contamos con psicólogos especializados en adicciones a sustancias.
Dentro de la entrevista motivacional distinguimos entre dos fases:
Fase 1: incremento de la motivación
Expresar empatía. El terapeuta escucha de forma respetuosa y reflexiva, es decir, comprende los sentimientos y la perspectiva del paciente evitando juzgarle, criticarle o culpabilizarle. Pero no se trata de validar lo que dice.
Fomentar la discrepancia. Para aumentar la motivación intrínseca se debe crear una discrepancia entre la conducta actual y la consecución de objetivos personales en un futuro más o menos inmediato. Esto es lo que permite aumentar la posibilidad de que ocurra el cambio.
Fase 2: consolidación del compromiso de cambio.
Trabajar la resistencia. Se asume que ante cualquier cambio la persona suele mostrar bloqueo, dudas y ambivalencia, considerándose un estado normal y no un rasgo patológico o defensivo. Aceptar la resistencia supone implicar al paciente de forma activa en el proceso de resolución de sus problemas.
Así, el terapeuta no impone su punto de vista, tampoco sus objetivos, ni da soluciones a lo que plantea el paciente. Lo que hace es formular preguntas, dudas… para que el paciente llegue a considerar alguna información que hasta el momento no tenía un peso relevante dentro de sus decisiones.
Reforzar la autoeficacia. Es un elemento clave para la motivación para el cambio y un buen predictor del resultado favorable. Consiste en aumentar la percepción del paciente sobre su capacidad para hacer frente a los obstáculos y tener éxito en el cambio.
Estrategias para llevar a cabo la entrevista motivacional:
Plantear preguntas de respuesta abierta
Durante la primera fase el terapeuta escucha y atiende la expresividad del paciente con preguntas de contenido neutral.
- ¿De qué le gustaría hablar?
- ¿Qué es lo que le trajo aquí?
- ¿Por qué no empieza desde el principio y me pone al día?
También puede centrarlas en aspectos negativos o positivos del consumo actual. Estas preguntas sólo abren el tema.
Hay que evitar caer en la rutina de que el terapeuta pregunte y el paciente responda con frases cortas. Por ello, debe evitar el uso de preguntas con respuesta dicotómica.
Escucha reflexiva: Prestar atención sin interferir
Con ella se pretende deducir lo que la persona realmente quiere decir, plasmando esta deducción en una frase. Esta estrategia incluye tanto el saber estar callado como el saber responder adecuadamente a lo que dice el paciente.
La reflexión no debe ser entendida como un proceso pasivo, ya que el terapeuta la utilizará para reforzar algunos aspectos de lo que una persona dice e ignorar otros, o para modificar levemente su contenido.
Si el terapeuta presiona con demasiada rapidez para centrar la discusión, o si el paciente y el terapeuta se centran en diferentes temas el paciente puede distanciarse y ponerse a la defensiva. Para evitarlo podemos, por ejemplo, empezar con las preocupaciones del paciente.
Otro obstáculo frecuente es centrarse en la búsqueda de culpables de la situación vivida. Lo que interesa no es saber quién es el responsable sino qué es lo que le está preocupando al paciente y lo que considera que puede hacerse para resolverlo.
Afirmar
Se utilizarán comentarios positivos y frases de aprecio y comprensión.
Resumir partes de la intervención
Utilizar resúmenes periódicamente para reforzar lo que se ha dicho, confirma que el terapeuta ha escuchado con atención y prepara al paciente para seguir progresando.
Reforzar las afirmaciones automotivadoras del paciente
El terapeuta debe promover y reforzar la expresión de afirmaciones automotivadoras por parte del paciente. Estas afirmaciones pueden ser de carácter cognitivo (reconocimiento, optimismo), afectivo o emocional (preocupación) y conductual (intención de actuar).
Para provocar estas afirmaciones podemos formular preguntas abiertas que permitan analizar la percepción y preocupaciones del paciente:
- ¿Qué cosas le hacen pensar que esto sea un problema?
- ¿Qué le lleva a pensar que podría cambiar si o desease?
- ¿Qué cosas le hacen pensar que debería continuar consumiendo de la manera que lo ha hecho hasta ahora?
- ¿Cuáles serían las ventajas de un cambio?
Una vez surgido el tema motivacional el terapeuta debe pedirle al paciente que lo elabore, que lo detalle sirviéndose de ejemplos y situaciones concretas.
También puede comentar los aspectos positivos y negativos de su conducta actual, imaginar los extremos (las consecuencias más negativas del consumo).
Asimismo se puede mirar hacia detrás (comparando la situación actual con la de antes del consumo) y hacia delante (imaginarse a sí mismo después del cambio). Llegados a este punto se puede analizar objetivos, es decir, enunciar cuáles con las cosas que considera más importantes en su vida y descubrir cómo la conducta adictiva es incompatible con esos objetivos.
Estrategias para fortalecer el compromiso de cambio:
Las estrategias apropiadas para fortalecer el compromiso oscilan entre los dos extremos a evitar: sobreprescripción y directividad insuficiente.
1. Recapitulación: resumir la situación actual del paciente. De los siguientes elementos deberán incluirse aquellos que sean posibles:
- Un resumen de las percepciones del paciente sobre el problema tal y como se expresa en sus afirmaciones automotivadoras.
- Un resumen de la ambivalencia incluyendo lo que continúa viendo como positivo o atractivo de su conducta-problema.
- Una revisión de todos los datos objetivos que tiene con respecto a la presencia de riesgos y problemas
- Una repetición de los indicadores que ha referido sobre el deseo, la intención o la consideración de cambiar.
- Su propia evaluación de la situación del paciente, particularmente en temas en los que coincide y lleva directamente a la formulación de unas preguntas clave.
2. Preguntas clave: cuando el paciente está en el punto álgido de la concienciación del problema se le pregunta lo que quiere hacer.
- ¿qué es lo que usted cree que tiene que cambiar?
- ¿cómo le gustaría que fueran las cosas a partir de ahora?
3. Información y consejo: el terapeuta tiene que esperar a que se solicite de forma directa, si es posible, se dará un consejo no personal para que el paciente juzgue cómo se ajusta a su situación.
4. Negociar un plan: implica establecer objetivos empezando por los que el paciente se muestre más entusiasta; considerar las opciones de cambio y trazar un plan.
5. Provocar el compromiso: esto implica conseguir la aprobación del paciente y la aceptación del plan y también decidir los pasos inmediatos que hay que dar para llevarlo a cabo.
Es importante preguntar qué reticencias tiene con este plan. Lo importante es llegar a un plan claro, obtener la decisión verbal del paciente de conseguir el plan. Si el paciente no está preparado para realizar un compromiso, no se le debería presionar, pero sí mantener un rol de terapeuta activo para facilitar que no abandone.
Con todo ello podemos conseguir que un paciente que no ha venido muy seguro de si necesita empezar una terapia lo haga.
Si crees que puedes tener problemas de adicción nosotros podemos ayudarte.
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Lorena A. T.
